José Manuel Martínez, ginecólogo: “Si una mujer en menopausia con tratamiento hormonal lo tiene que suspender, pueden reaparecer los síntomas que estaban controlados”

El desabastecimiento de terapias hormonales para la menopausia ya no es un problema puntual. En España, lleva meses tensionando las farmacias y obligando a miles de mujeres a recorrer establecimiento tras establecimiento en busca de un medicamento que les devolvía la calidad de vida.

Lenzetto, uno de los más prescritos, está desde marzo en la lista de problemas de suministro de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (Aemps), y su escasez ha arrastrado consigo a otras presentaciones como Evopad.

Así, sofocos, sudores, insomnio y sequedad vaginal vuelven a aparecer en pacientes que estaban controladas. También afecta a mujeres trans en tratamiento hormonal de afirmación de género.

Hace apenas unos días, Candela Peña lo puso sobre la mesa en La Revuelta: “Las señoras estamos desabastecidas”. Y añadió, entre aplausos, que si ocurriera con la Viagra “ya se hubiera solucionado”.

El ginecólogo José Manuel Martínez del Hospital de Bellvitge, miembro de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, explica a La Vanguardia cómo la disponibilidad se ha convertido en un criterio de prescripción cuando debería ser solo clínico.

Además, detalla qué ocurre cuando una paciente se ve obligada a interrumpir el tratamiento y por qué sustituir un gel por un parche o un espray no siempre es tan sencillo como parece.

-¿Para qué se utiliza la terapia hormonal y qué síntomas de la menopausia puede aliviar?

-Hay que insistir en que no todas las pacientes van a necesitar tratamiento hormonal ni se indica de la misma manera en todas. Hay que valorar los síntomas, los antecedentes, el balance entre riesgos y beneficios y también las preferencias de cada paciente, por ejemplo respecto a la vía de administración. Por eso hay que decidirlo de manera muy individualizada.

-¿Para qué síntomas o en qué casos es eficaz?

-El tratamiento hormonal es muy eficaz para los síntomas vasomotores de la menopausia, fundamentalmente los sofocos y los sudores. También puede mejorar las alteraciones del sueño relacionadas con estos síntomas y otros problemas asociados al déficit hormonal.

Además, puede utilizarse para los síntomas genitourinarios, como la sequedad vaginal, el escozor, la irritación o el dolor durante las relaciones sexuales. Para estos síntomas podemos utilizar terapia hormonal sistémica, pero también disponemos de estrógenos de aplicación local, que pueden funcionar muy bien.

-¿Qué tratamiento es el más recetado?

-En términos generales, lo que necesitamos es el estrógeno, concretamente el estradiol, que es el que va a aliviar los síntomas de la paciente. Pero si la paciente conserva el útero, tenemos que añadir progesterona o un progestágeno para proteger el endometrio.

Clásicamente, se utilizaban tratamientos por vía oral que llevaban en la misma pastilla el estrógeno y la progesterona, en diferentes formulaciones.

Últimamente, también se utiliza mucho el estradiol en forma de parches, espray o geles. En ocasiones, si la paciente tiene útero, la progesterona se administra por vía oral. Al final, lo que estamos viendo últimamente es que la elección que hacemos depende, además del perfil clínico del fármaco y de las preferencias de cada paciente, de si el producto está disponible o no.

-¿De qué depende que el estradiol se recete en forma de parche, gel, espray o comprimido?

-Depende básicamente de varios factores. Por un lado, de las preferencias de la paciente. No todas las pautas son iguales ni todas las presentaciones son directamente equivalentes entre sí.

La vía de administración también tiene importancia por la forma en la que el estradiol llega al organismo. Por ejemplo, si se toma por vía oral, primero pasa por el hígado, mientras que si se utiliza en forma de gel o parche se evita este primer paso hepático.

Esto puede ser relevante en pacientes con determinados factores de riesgo cardiovascular o de trombosis, como obesidad, hipertensión o diabetes, o en pacientes con migrañas. En estos casos solemos preferir evitar la vía oral cuando es posible.

También hay que tener en cuenta que no todas las pieles toleran igual los medicamentos, además de la comodidad y la facilidad que tenga cada paciente para utilizar una determinada presentación. Y últimamente, aunque no debería ser así, también influye la disponibilidad del medicamento.

-¿Desde cuándo han notado problemas de desabastecimiento de estradiol en las farmacias?

-Ahora mismo estamos atravesando uno de estos episodios, pero no es algo puntual. En los últimos años, hemos ido teniendo, cada cierto tiempo, problemas con diferentes presentaciones de la terapia hormonal sustitutiva. Es cierto que últimamente el problema ha trascendido más con determinados productos y presentaciones.

-¿Qué consecuencias tiene este desabastecimiento?

-Lo que ocurre es que una paciente puede estar perfectamente controlada, con sus síntomas estables gracias a un determinado fármaco, y de pronto ese producto deja de estar disponible. Entonces empieza a buscar alternativas y a recorrer farmacias, y esto acaba tensionando también el suministro de las otras presentaciones.

Al final, que falle un producto provoca que aumente la demanda de los demás. Además, actualmente también estamos viendo un aumento de la demanda de terapia hormonal porque hay más conocimiento e información sobre la menopausia. Las pacientes consultan por síntomas que antes se normalizaban.

-¿Qué ocurre si una mujer que está siguiendo este tratamiento tiene que interrumpirlo?

-Básicamente pueden reaparecer los síntomas que estaban controlados. Depende de cada mujer, pero pueden volver los sofocos, los sudores o las alteraciones del sueño. No ocurre de la misma forma en todas las pacientes, pero es frecuente que estos síntomas reaparezcan y eso puede afectar a su calidad de vida.

Generalmente, no estamos hablando de una situación médica grave, pero sí de una paciente que estaba clínicamente bien y que tiene que interrumpir un medicamento no por un motivo clínico, sino simplemente porque no puede encontrarlo.

Además, hay algunas pacientes, como aquellas que tienen una menopausia precoz o una insuficiencia ovárica prematura, en las que la terapia hormonal no solo sirve para controlar los síntomas. También tiene un papel en la protección de la salud ósea y cardiovascular. En estos casos es especialmente importante mantener el tratamiento durante el tiempo prescrito.

-¿Es clínicamente sencillo sustituir un gel por un parche, un espray por un gel o una presentación oral por otra?

-En general, no suele ser especialmente difícil, porque la paciente busca encontrarse bien y mantener su tratamiento, pero no siempre consiste simplemente en cambiar una caja por otra.

Hay que tener en cuenta qué terapia está recibiendo, en qué dosis, cuál era la vía de administración, cómo se encontraba con ese tratamiento y factores como si tiene o no útero y, por tanto, si necesita protección endometrial.

Además, si cambiamos, por ejemplo, de una terapia transdérmica a una terapia oral, también modificamos algunas características del tratamiento y su perfil de seguridad. Por tanto, la sustitución debe hacerse siguiendo un criterio clínico y de manera cuidadosa.

-El desabastecimiento de fármacos hormonales también está afectando a las mujeres trans. ¿Por qué necesitan terapia hormonal y qué puede suponer para ellas interrumpirla?

-Sí. Hay que tener en cuenta que los estrógenos no son fármacos exclusivos de la menopausia. También forman parte de los tratamientos hormonales de afirmación de género. Cuando existe un problema de suministro, diferentes grupos de población pueden acabar, de manera completamente involuntaria, dependiendo de las mismas presentaciones.

Pero no creo que debamos enfrentar las necesidades de las pacientes con menopausia con las de las personas trans. El problema es que el sistema debería garantizar un suministro suficiente para todas las personas a las que clínicamente se les ha indicado ese tratamiento.

En una mujer trans, interrumpir el tratamiento puede hacer que aparezcan síntomas relacionados con la deprivación hormonal y, dependiendo del tiempo que dure esa interrupción, incluso pueden producirse cambios físicos o psicológicos que afecten negativamente a su calidad de vida.

Además, muchas veces estamos hablando de tratamientos crónicos y prolongados, por lo que su interrupción puede suponer un problema.

-¿La falta de medicamentos los está obligando a dedicar más tiempo de consulta a buscar alternativas y reajustar tratamientos?

-Por supuesto. Cada cierto tiempo nos llega alguna paciente, incluso sin cita previa, porque lleva haciendo un recorrido por diferentes farmacias. Nos dice: “Ya no me quedan más sitios donde buscar, llamo a las farmacias, pregunto y no tienen el fármaco”.

Esto genera un aumento de las consultas y, además de tensionar un sistema que ya está tensionado, nos obliga a buscar alternativas. Hay que comprobar que la paciente esté de acuerdo, que la nueva opción se adapte a su perfil de seguridad, buscar una equivalencia adecuada, hacer una nueva receta y explicar el tratamiento y sus posibles efectos.

Todo eso supone tiempo asistencial añadido para pacientes que, hasta hace poco, estaban perfectamente controladas y únicamente necesitaban sus revisiones habituales mientras seguían la terapia hormonal sustitutiva.

Personalmente, no me gusta esta situación, porque me gusta elegir los fármacos según criterios clínicos, las preferencias de la mujer y sus características, no en función de si va a encontrar o no el medicamento en la farmacia.

La disponibilidad se está empezando a convertir en un criterio más de prescripción cuando el criterio debería ser fundamentalmente clínico y estar determinado por las necesidades de la paciente.

Anna Calpe, La Vanguardia